貴州省遵義市習(xí)水縣是山區(qū)農(nóng)業(yè)人口大縣，轄26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），常住人口約58萬人。地域廣、人口多、居住分散、交通不便等因素，使該縣鄉(xiāng)村成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的薄弱地帶，村民“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”的問題亟待通過縣域醫(yī)療資源的均衡布局加以解決。2019年，習(xí)水縣入選國(guó)家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，因地制宜探索改革之路，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展“同頻共振”。

梯次發(fā)展的“精準(zhǔn)滴灌”

成為國(guó)家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣以來，習(xí)水縣從強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、政策支持、部門協(xié)同、資金保障等各方面入手，迅速推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。

然而，一開始的工作并不順利。最初，習(xí)水縣推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)也是采取“拿來主義”，按照“總院+分院”的模式，即以縣人民醫(yī)院為總院，與縣中醫(yī)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心攜手共建。但由于習(xí)水縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）數(shù)量太多，牽頭醫(yī)院本身人力資源緊張，面臨“小馬拉大車”的局面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力提升緩慢。在這種情況下，再由26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶動(dòng)359個(gè)村衛(wèi)生室能力提升，更是舉步維艱。

“最初的兩年，成效并不明顯。”習(xí)水縣衛(wèi)生健康局黨委書記、局長(zhǎng)劉峰坦言，除了牽頭醫(yī)院存在人力不足的問題外，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也存在服務(wù)能力不均衡的問題，“一哄而上”的形式難以發(fā)揮出醫(yī)共體建設(shè)的最大效能。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，隨著城鎮(zhèn)化和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進(jìn)，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)因新建企業(yè)、鄉(xiāng)村旅游、城鎮(zhèn)建設(shè)、易地搬遷等改變了人口規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)，原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)能力已經(jīng)不能滿足村民的健康需求。

聚焦經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人員遷徙流動(dòng)帶來的新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，習(xí)水縣結(jié)合實(shí)際情況，以問題和需求為導(dǎo)向，將最初的“總院+分院”模式調(diào)整為“縣級(jí)龍頭帶中心、中心輻射帶動(dòng)一般，突出中心、梯次發(fā)展”的“2+5+N”醫(yī)共體建設(shè)模式，即以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院2個(gè)龍頭醫(yī)院帶5個(gè)中心衛(wèi)生院，中心衛(wèi)生院帶動(dòng)一般衛(wèi)生院、延伸服務(wù)點(diǎn)和村衛(wèi)生室共同發(fā)展。

劉峰介紹，習(xí)水縣按照“區(qū)域相鄰，便于服務(wù)”的原則，將26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）劃分為5個(gè)片區(qū)，每個(gè)片區(qū)選取1個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)為縣域醫(yī)療次中心，對(duì)上承接總院，對(duì)下輻射帶動(dòng)一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、延伸服務(wù)點(diǎn)和村衛(wèi)生室共同發(fā)展。同時(shí)，根據(jù)鄉(xiāng)村實(shí)際，探索建立了“工礦服務(wù)型、旅游度假型、人員聚居型”為主的延伸服務(wù)點(diǎn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院），每個(gè)點(diǎn)按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立臨床和輔助科室，由縣級(jí)公立醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐專業(yè)技術(shù)人員下沉開展診療服務(wù)，建立起整合型、一體化的管理服務(wù)模式。

通過將縣、鄉(xiāng)、村單體的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，習(xí)水縣構(gòu)建起“縣級(jí)公立醫(yī)院+縣域醫(yī)療次中心+一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+延伸服務(wù)點(diǎn)+村衛(wèi)生室”的五級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。至此，習(xí)水縣跳出窠臼，醫(yī)共體建設(shè)從原來的“大水漫灌”，轉(zhuǎn)變成梯次發(fā)展的“精準(zhǔn)滴灌”，以點(diǎn)帶面，走出了一條符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、行之有效的醫(yī)共體改革之路。

救活了一家衛(wèi)生院

習(xí)水縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)共體建設(shè)的龍頭醫(yī)院，是縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的引擎。要想縣域強(qiáng)，首先要縣級(jí)強(qiáng)。習(xí)水縣以等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建為契機(jī)，通過實(shí)施“千縣工程”、重點(diǎn)學(xué)科專科、急診急救“五大中心”、臨床服務(wù)“五大中心”及資源共享“五大中心”建設(shè)，不斷推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院提質(zhì)擴(kuò)能?？h人民醫(yī)院于2022年創(chuàng)建為三級(jí)綜合醫(yī)院，縣中醫(yī)醫(yī)院于2023年創(chuàng)建為三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

與此同時(shí)，習(xí)水縣推動(dòng)龍頭醫(yī)院全面履行政治責(zé)任和公益責(zé)任，確定了“五下沉”機(jī)制，即領(lǐng)導(dǎo)下沉重構(gòu)資源、專家下沉帶學(xué)帶教、資金下沉更新設(shè)備、質(zhì)控下沉提升標(biāo)準(zhǔn)、管理下沉增強(qiáng)服務(wù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容下沉。

記者來到土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院（縣中醫(yī)醫(yī)院土城分院），置身依山傍水、鳥語花香的環(huán)境中，頓覺心曠神怡。作為依托縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭打造的中心衛(wèi)生院，土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)覆蓋周邊5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)約15萬人口。走進(jìn)該衛(wèi)生院一樓大廳，記者看到各個(gè)科室門口均有患者排著隊(duì)等候就診。很難想象，3年之前，這家衛(wèi)生院負(fù)債1100多萬元，瀕臨破產(chǎn)。

縣中醫(yī)醫(yī)院影像科副主任、下沉擔(dān)任土城鎮(zhèn)衛(wèi)生院常務(wù)副院長(zhǎng)的袁江玉說：“當(dāng)時(shí)除了負(fù)債之外，衛(wèi)生院在編人員的工資都只能發(fā)2/3，更別說招聘人員了。員工待遇無法保障，工作積極性不高，甚至存在推諉患者的現(xiàn)象。”

為解決現(xiàn)實(shí)問題，按照縣里“五下沉”要求，縣中醫(yī)醫(yī)院派駐一名副院長(zhǎng)擔(dān)任衛(wèi)生院院長(zhǎng)，袁江玉擔(dān)任常務(wù)副院長(zhǎng)，幫助衛(wèi)生院重建管理制度、統(tǒng)一職工思想。縣中醫(yī)醫(yī)院出資300萬元，用于衛(wèi)生院購(gòu)置更新設(shè)備，同時(shí)安排各個(gè)科室的骨干力量下沉衛(wèi)生院定期坐診帶教，提升服務(wù)能力。

改變隨之而來。最先受益的，就是周邊的居民。

臨近中午，記者在采訪時(shí)剛好遇到做完膽結(jié)石手術(shù)的患者袁阿姨?！白蛱熳鐾晔中g(shù)，當(dāng)天晚上就能下地活動(dòng)了。兩三天后，我就能出院了，不耽誤事兒?！奔易℃?zhèn)上正等著家人來送飯的袁阿姨說。

袁江玉介紹，袁阿姨做的膽結(jié)石手術(shù)，在該衛(wèi)生院的報(bào)銷比例能達(dá)到90%，個(gè)人只需自付三四百元。而如果她去縣里做手術(shù)，報(bào)銷比例低不說，還要額外支出來往的路費(fèi)、食宿費(fèi)?，F(xiàn)在，周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民得一些小病不再往縣里跑，小手術(shù)也大多選擇到衛(wèi)生院來做。

醫(yī)共體改革，不僅救活了一家衛(wèi)生院，更增強(qiáng)了鄉(xiāng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信心。

從“縣級(jí)強(qiáng)”到“縣域強(qiáng)”

在醫(yī)共體建設(shè)之初，既定的發(fā)展戰(zhàn)略并沒有得到所有層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解。醫(yī)共體總院、中心衛(wèi)生院擔(dān)憂資源下沉后，本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)和效益會(huì)受到影響；一般的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則擔(dān)憂附近患者會(huì)被虹吸走。

劉峰表示，當(dāng)?shù)鼐用袷芟抻诘乩斫煌ㄒ蛩匾约盎鶎臃?wù)能力不足，常常是小病拖、大病扛。醫(yī)共體建設(shè)并不是“拆了東墻去補(bǔ)西墻”，而是要重塑醫(yī)療格局，同步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，解決居民“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”的擔(dān)憂，滿足居民更高水平的健康需求。

以即將建設(shè)成中心衛(wèi)生院的習(xí)酒鎮(zhèn)衛(wèi)生院（縣人民醫(yī)院習(xí)酒分院）為例，2021年開始醫(yī)共體建設(shè)之前，該衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力較弱，只有婦產(chǎn)科、綜合科和中醫(yī)科。通過醫(yī)共體建設(shè)，在縣人民醫(yī)院的“五下沉”幫扶下，該衛(wèi)生院的綜合科細(xì)分為內(nèi)兒科、外科、口腔科；中醫(yī)科水平也大幅提升，中醫(yī)康復(fù)技術(shù)在縣里都打出了名號(hào)。習(xí)酒鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)黃開杰介紹，該衛(wèi)生院2023年的門診數(shù)量達(dá)到5萬人次，比醫(yī)共體建設(shè)之前多了一倍多。

習(xí)酒鎮(zhèn)衛(wèi)生院依托臨江門診建設(shè)的延伸服務(wù)點(diǎn)（臨江分院），是一家“工礦服務(wù)型”醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，服務(wù)周邊居民及企業(yè)職工約1.5萬人，于2022年6月開診。該衛(wèi)生院選派13名醫(yī)務(wù)人員下沉到延伸點(diǎn)服務(wù)，極大便利了當(dāng)?shù)鼐用窬驮\。經(jīng)過一年半的運(yùn)行，2023年，該衛(wèi)生院的門診人次、住院人次和業(yè)務(wù)收入相比2022年顯著提升。

記者來到距離習(xí)酒鎮(zhèn)衛(wèi)生院車程不到10分鐘的大灣村衛(wèi)生室，看到并不算小的診區(qū)擠滿了患者。幾名女性患者表示，她們是聽說這里的中醫(yī)治療風(fēng)濕骨科疾病的效果不錯(cuò)，慕名而來。“這得益于鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培養(yǎng)，每個(gè)月都組織村醫(yī)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院學(xué)習(xí)中醫(yī)適宜技術(shù)，還定期組織到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。”村醫(yī)王端介紹，每天的門診量都在五六十人，很多患者來自外地。當(dāng)被問及收入時(shí)，他笑著說：“績(jī)效補(bǔ)助、公衛(wèi)補(bǔ)助、基藥補(bǔ)助，加上醫(yī)療收入，一年能到20萬元吧，這在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村絕對(duì)屬于高收入了?！?/p>

“從數(shù)據(jù)來看，習(xí)水縣2023年縣域內(nèi)就診率和住院就診率分別穩(wěn)定在92%、85%；基層就診率達(dá)62%，同比增長(zhǎng)3%。五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)實(shí)現(xiàn)就診人次和醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，同期醫(yī)保基金外流減少，居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金及外出就醫(yī)人員雙回流、縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)和滿意度雙提升。醫(yī)共體建設(shè)盤活了縣域內(nèi)的醫(yī)療資源，更好滿足了居民的看病就醫(yī)需求，實(shí)現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。”劉峰介紹，全縣目前建成縣域醫(yī)療次中心2家，均達(dá)二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。今年將再建成1家縣域醫(yī)療次中心。30%的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”推薦標(biāo)準(zhǔn)，70%的達(dá)到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”基本標(biāo)準(zhǔn)。建成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸服務(wù)點(diǎn)9個(gè)、示范村衛(wèi)生室64個(gè)?？h鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力大幅提升，逐步實(shí)現(xiàn)從“縣級(jí)強(qiáng)”到“縣域強(qiáng)”的轉(zhuǎn)變。