山西寧武縣西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室醫(yī)生王愛林（左）在為村民看病。

本報(bào)記者 喬 棟攝

引子

“我有冠心病，多虧村里的醫(yī)生隨叫隨到，還經(jīng)常主動(dòng)上門，心里踏實(shí)多了。”80歲的王來英沒有想到，黃土峁上住了大半輩子，如今享受到了家門口的醫(yī)療服務(wù)。

王來英老人是山西省忻州市寧武縣鳳凰鎮(zhèn)西關(guān)村村民，平日里獨(dú)自居住。去年7月，老人突發(fā)心悸，她趕緊給村醫(yī)打電話。幾分鐘后，西關(guān)中心村衛(wèi)生室醫(yī)生姚俊麗趕到，她先讓老人口服速效救心丸，接著測量血壓和心率，隨即聯(lián)系醫(yī)院轉(zhuǎn)診，一刻也沒耽擱。老人出院后，姚俊麗定期登門復(fù)診，老人康復(fù)狀況良好。

寧武地處溝壑縱橫的呂梁山深處，平均海拔2000多米，全縣超過半數(shù)的行政村常住人口在200人以下，村多、村小、村散，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡現(xiàn)象一度突出。

中共中央、國務(wù)院2016年10月印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。“縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務(wù)半徑合理布局，實(shí)現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”

2017年，寧武探索實(shí)施醫(yī)療供給側(cè)改革，將全縣441個(gè)村衛(wèi)生室優(yōu)化整合為182個(gè)中心村衛(wèi)生室，不設(shè)中心村衛(wèi)生室的行政村設(shè)立巡診室，打造農(nóng)村30分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈。全縣243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗，納入縣醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系初步形成。

“山西寧武資源整合破冰基層衛(wèi)生服務(wù)不均衡之困”，繼2019年入選農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、國家發(fā)展改革委發(fā)布的首批全國農(nóng)村公共服務(wù)典型案例后，2020年被國家衛(wèi)生健康委評為全國基層衛(wèi)生綜合改革典型案例。

優(yōu)化布局

根據(jù)常住人口和服務(wù)半徑，規(guī)劃建設(shè)中心村衛(wèi)生室

上山、下坡、轉(zhuǎn)彎……一路小跑的姚俊麗拐進(jìn)一條窄巷，直奔西關(guān)村村民楊引引家。

推門進(jìn)屋，姚俊麗利落地為楊引引老人量血壓、測心率，隨后從出診箱中取出幾瓶藥，連同一張手寫的用藥指南放在桌案上，叮囑老人按時(shí)吃藥。因腦梗癱瘓?jiān)诖步?年，楊老太幾乎沒得過褥瘡。她說：“姚醫(yī)生隔三差五送藥上門，還幫俺做按摩，她比誰都了解俺的病。”

擱在前些年，姚俊麗提供不了這些服務(wù)。彼時(shí)，她在自己家里給鄉(xiāng)親們看病：搭一張簡易行軍床作為診療床，能用的醫(yī)療器械主要是一支體溫計(jì)、一個(gè)聽診器、一臺血壓儀。

過去，寧武縣大部分村衛(wèi)生室設(shè)在鄉(xiāng)村醫(yī)生家里，影響村醫(yī)開展醫(yī)療服務(wù)。推進(jìn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)勢在必行，但困難也不小。

寧武縣山區(qū)面積占95.36%，人口居住分散。2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全縣464個(gè)行政村中，常住人口200人以下的有249個(gè)，300人以上的不超過50個(gè)。隨著城鎮(zhèn)化等持續(xù)推進(jìn)，到2018年，全縣常住人口50人以下的行政村占比達(dá)三成。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，既要加大公共財(cái)政投入力度，又要提高資金使用效率，把錢花在刀刃上。

“與其十指用力，不如攥指成拳。”時(shí)任分管衛(wèi)生健康工作副縣長的楊麗琴和同事們調(diào)研后，建議對村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)整，合理配置資源，避免“撒胡椒面”式的投入。

“方向正確，阻力卻不小。”一些干部對楊麗琴坦言，當(dāng)?shù)亻L期以來按村衛(wèi)生室數(shù)量向鄉(xiāng)鎮(zhèn)分配基層醫(yī)療相關(guān)資金，減少一個(gè)村衛(wèi)生室，就意味著上級撥付資金相應(yīng)減少。

經(jīng)深入調(diào)研和反復(fù)醞釀，寧武縣于2017年10月下發(fā)全面提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)實(shí)施方案，決定“改建或新修100個(gè)中心村衛(wèi)生室”，建設(shè)經(jīng)費(fèi)列入專項(xiàng)預(yù)算，分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療相關(guān)資金保持相對穩(wěn)定。

中心村衛(wèi)生室怎么建？實(shí)施方案提出按常住人口和服務(wù)半徑合理布局，建在人口相對集中的行政村，每個(gè)中心村衛(wèi)生室服務(wù)常住人口不少于500人，盡可能擴(kuò)大覆蓋面。

“底數(shù)精準(zhǔn)，才能有的放矢。”寧武縣衛(wèi)生健康和體育局辦公室主任羅躍東說，改造提升村衛(wèi)生室，第一項(xiàng)工作是要求基層干部上門入戶，精準(zhǔn)摸排常住人口，為規(guī)劃建設(shè)提供扎實(shí)底數(shù)。初步摸排發(fā)現(xiàn)，城郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動(dòng)人口較多，經(jīng)專家組科學(xué)評估后，決定將居住超過半年以上的人員都納入“常住人口”范疇。

羅躍東介紹，寧武最早提出的設(shè)想是“20分鐘醫(yī)療服務(wù)半徑”。“經(jīng)過實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)很多村民家里都有摩托車、轎車，步行20分鐘，開車只要幾分鐘。綜合考慮人口因素，服務(wù)半徑最終確定為步行30分鐘路程。”羅躍東舉例說，距縣城70多公里的東馬坊鄉(xiāng)趙家坡村，是寧武最偏遠(yuǎn)的行政村之一，全村村民只有20多人，但工作人員克服困難，到現(xiàn)場徒步測算，確保村民半個(gè)小時(shí)就能走到中心村衛(wèi)生室。

幾個(gè)行政村相距不遠(yuǎn)，中心村衛(wèi)生室究竟設(shè)在哪里合適？前期摸底階段，東馬坊鄉(xiāng)幾名村支書都說設(shè)在自己村子合適，有的還主動(dòng)提出承擔(dān)衛(wèi)生室建好后的水、電和暖氣費(fèi)用。

如何做到公平合理？原寧武縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局綜合評估村莊距離、人口數(shù)量和脫貧攻堅(jiān)情況后，組織專家會(huì)商討論形成方案，并向群眾反饋意見，得到鄉(xiāng)親們認(rèn)可。

中心村衛(wèi)生室建成什么樣？實(shí)施方案要求面積不小于40平方米，實(shí)行保健室、診查室、治療室、藥房等四室分開；不設(shè)中心村衛(wèi)生室的行政村，應(yīng)設(shè)置巡診室……這些細(xì)致規(guī)定，確保了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的順利推進(jìn)。

截至2020年底，寧武縣累計(jì)投入資金1126萬元，新修或擴(kuò)建中心村衛(wèi)生室182個(gè)。基建工作完成后，寧武又投入資金335萬元，為每個(gè)中心村衛(wèi)生室統(tǒng)一配置了血糖儀、檢查床、霧化機(jī)、消毒燈等33件基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備及辦公設(shè)備。

擇優(yōu)選聘

243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗，年輕化、專業(yè)化程度提高

看著新落成的鳳凰鎮(zhèn)西關(guān)中心村衛(wèi)生室，姚俊麗心中一度有些五味雜陳——她聽到消息，鄉(xiāng)村醫(yī)生要全員競聘上崗。

2018年9月，寧武縣調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生的公告發(fā)布，面向現(xiàn)有村醫(yī)及社會(huì)公開選拔錄用198名鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取筆試加考核的方式擇優(yōu)錄取。

“好鞍配好馬，建新房子、添新設(shè)備的同時(shí)，服務(wù)水平也得上臺階。”楊麗琴說，當(dāng)時(shí)的寧武鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)參差不齊，年齡結(jié)構(gòu)趨于老化，個(gè)別村醫(yī)“力不能及”，一些鄉(xiāng)親寧可舍近求遠(yuǎn)進(jìn)城看病。

“那時(shí)感覺鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份像是個(gè)兼職。”姚俊麗回憶道，自己2004年從原忻州衛(wèi)校畢業(yè)后，一直在藥店打工，2009年經(jīng)村里推薦成為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。但她坦言，自己并未把主要精力放在行醫(yī)上，“畢竟，每月只有400元補(bǔ)貼。”

“聽說重新選聘后的待遇會(huì)提高不少。”姚俊麗不想錯(cuò)過這個(gè)機(jī)會(huì)，但當(dāng)她了解到報(bào)考人數(shù)時(shí)，還是嚇了一跳：“我報(bào)的這個(gè)村衛(wèi)生室，有33個(gè)人競爭。”備考那段時(shí)間，姚俊麗每天挑燈夜戰(zhàn)。

回想起兩年多前的那場考試，姚俊麗記憶猶新：“題目類型有判斷題和選擇題，內(nèi)容主要是‘臨床’和‘公共衛(wèi)生’。我拿到卷子后，先從頭到尾掃了一遍，心里就有底了。”最終，姚俊麗以98分的成績考取鳳凰鎮(zhèn)第一名。

為選拔有從業(yè)資質(zhì)的專業(yè)人才，寧武在招考方案中設(shè)置了若干加分項(xiàng)：具有中專以上醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷的加10分，定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生加10分，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證且符合其他錄用條件的應(yīng)聘人員免試錄用。

37歲的張杰就是免試錄用者之一。“父親是化北屯鄉(xiāng)山寨村的村醫(yī)，我從小耳濡目染。”張杰從原忻州衛(wèi)校畢業(yè)后，考取了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證，回村接了父親的班，如今已干了近20年，“雖然居住在山寨村的村民越來越少，但中心村衛(wèi)生室設(shè)立后，我能服務(wù)周邊的小廖溝上村、小廖溝下村，常住人口500多人，再也沒有跨村執(zhí)業(yè)的顧慮。”

根據(jù)實(shí)施方案，服務(wù)常住人口500人以上、1000人以下的中心村衛(wèi)生室，可招考兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生。張杰的妻子郭振華也通過了考試，與丈夫成為同事。“我倆都是衛(wèi)校畢業(yè)，平常做家務(wù)時(shí)也會(huì)討論業(yè)務(wù)。”郭振華笑言。

當(dāng)了30年鄉(xiāng)村醫(yī)生的孟潤蘭，在2018年舉行的第一次鄉(xiāng)村醫(yī)生招錄考試中沒能考上心儀的杜莊中心村衛(wèi)生室。2019年，寧武縣增聘35名鄉(xiāng)村醫(yī)生，孟潤蘭認(rèn)真?zhèn)淇迹罱K如愿以償。“競聘上崗有壓力更有動(dòng)力。”說起這段經(jīng)歷，孟潤蘭頗為感慨，“第二次備考，我比較系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識。”

2020年，寧武縣又增聘10名鄉(xiāng)村醫(yī)生，競聘上崗機(jī)制已成常態(tài)。

全縣243名競聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，有老大夫，也有新面孔。化北屯鄉(xiāng)寧化中心村衛(wèi)生室22歲的醫(yī)生楊麗琦，舉手投足間儼然一名成熟的醫(yī)護(hù)人員。2018年大專畢業(yè)后，楊麗琦通過了鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，從這里邁出職業(yè)生涯第一步。在寧武，像楊麗琦這樣的年輕人正越來越多。實(shí)施競聘上崗后，寧武縣鄉(xiāng)村醫(yī)生趨于年輕化，40周歲以下的占比超過六成；學(xué)歷結(jié)構(gòu)趨于專業(yè)化，大專以上學(xué)歷者占比33.2%，中專學(xué)歷占比66.8%。

激發(fā)活力

考核嚴(yán)了，工作實(shí)了，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入提高

中心村衛(wèi)生室場地建好了，人員配齊了，績效管理指揮棒作用日益凸顯。

過去一段時(shí)間，除了每月400元補(bǔ)貼，村醫(yī)還能有一些其他收入。張杰算了一下賬：“售藥、打針、輸液，一個(gè)月下來能收入1000元左右。”2009年之后，藥品零差價(jià)制度逐漸落實(shí)，村醫(yī)收入相應(yīng)減少。

2013年，張杰結(jié)婚。為補(bǔ)貼家用，他先去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)臨時(shí)工，每月增加收入700多元。后來又到附近企業(yè)打工，一天工錢70元。

張杰的經(jīng)歷并非個(gè)案。如何讓村醫(yī)留得住、干得好？績效改革成為重中之重。2019年起，寧武縣財(cái)政每年安排200余萬元，專項(xiàng)用于鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)補(bǔ)貼和村衛(wèi)生室運(yùn)行保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生的月補(bǔ)貼由400余元提高到人均1200元以上。寧武縣財(cái)政局副局長劉文亮介紹，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)貼主要由國家基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助、邊遠(yuǎn)山區(qū)補(bǔ)助、績效補(bǔ)助等三方面構(gòu)成，前兩項(xiàng)相對固定，績效補(bǔ)助則與出診、隨訪、健康檔案更新等業(yè)務(wù)工作直接相關(guān)，同時(shí)根據(jù)交通距離等因素，重點(diǎn)向偏遠(yuǎn)山區(qū)傾斜。

“如今，我每月拿到的績效都在1000元左右，遇到集中體檢、錄入檔案的月份，能拿到1500元左右。”張杰說，每一次巡診、每一次上門服務(wù)、每一次檔案更新，都與績效考核直接掛鉤。張杰翻開一沓健康檔案，各項(xiàng)指標(biāo)工工整整記錄在冊。“現(xiàn)在，我每天按時(shí)來中心村衛(wèi)生室上班，同城里醫(yī)院的坐診大夫沒啥兩樣。”

績效改革還與緊鑼密鼓實(shí)施中的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)息息相關(guān)。2017年8月，寧武成立了以縣人民醫(yī)院為主體的縣醫(yī)療集團(tuán)，182個(gè)中心村衛(wèi)生室全部納入統(tǒng)一管理，藥品采購、資產(chǎn)運(yùn)行和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入發(fā)放等由縣醫(yī)療集團(tuán)通盤調(diào)度。

“與其說是工資統(tǒng)一管理，不如說是績效精準(zhǔn)發(fā)放。”寧武縣醫(yī)療集團(tuán)黨委書記雷維平介紹，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的中心村衛(wèi)生室，整合后的業(yè)務(wù)量依然相對較少，縣醫(yī)療集團(tuán)為此在制度上予以兜底保障，將中心村衛(wèi)生室與縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離納入考量因素，綜合評定邊遠(yuǎn)山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助。

“寧化中心村衛(wèi)生室距縣城超過50公里，鄉(xiāng)村醫(yī)生的邊遠(yuǎn)山區(qū)補(bǔ)助按每月150元計(jì)算；與化北屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院的距離超過了5公里，邊遠(yuǎn)山區(qū)補(bǔ)助再增加20元。”楊麗琦掰著指頭給記者算賬。

以考核抓落實(shí)，以績效促實(shí)效。“過去，考核表由鄉(xiāng)村醫(yī)生本人填寫上報(bào)，干多干少一個(gè)樣。如今，考核嚴(yán)了，工作實(shí)了，干好干壞有尺量。”雷維平說，縣醫(yī)療集團(tuán)委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施績效考核，每月現(xiàn)場反饋。

在東寨鄉(xiāng)，記者遇到了正在考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的寧武縣醫(yī)療集團(tuán)考核組成員、縣人民醫(yī)院感染疾病科副主任宮建軍。據(jù)他介紹，績效考核總計(jì)500分，其中公共衛(wèi)生服務(wù)占300分，每大類都有具體細(xì)化的指標(biāo)。“新建一份健康檔案，一次性獎(jiǎng)勵(lì)15元績效；重點(diǎn)人群管理記錄，每人次5元……”宮建軍說，考核人員根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的入戶照片、滿意度抽查結(jié)果、檔案動(dòng)態(tài)更新等情況現(xiàn)場打分，確保考核公開透明。

2019年8月，山西省被國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局確定為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省，寧武探索也由此得以進(jìn)一步深化，中心村衛(wèi)生室與縣醫(yī)療集團(tuán)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)聯(lián)系愈發(fā)緊密。

普惠共享

小病不出村，轉(zhuǎn)診更方便，健康管理成常態(tài)

今年年初的一天，西關(guān)村村民閆巧生隔著中心村衛(wèi)生室的窗戶探頭往里看。“你咋啦，哪兒不舒服？”姚俊麗招呼他進(jìn)屋。“最近總是暈暈乎乎，晚上頭漲得睡不著。”閆巧生扶著腦門說。

血壓儀一測，高壓152、低壓94，都不正常。姚俊麗立刻警覺起來：“以前有沒有高血壓情況？”“沒有。”閆巧生說。“吃鹽重不重？最近有沒有熬夜？平時(shí)抽煙、喝酒嗎？”姚俊麗細(xì)細(xì)問詢，閆巧生承認(rèn)：“吃飯時(shí)習(xí)慣喝點(diǎn)小酒，也就一二兩。十幾年來一直這樣，問題不大吧？”

“你的血壓異常情況可能是長期喝酒導(dǎo)致的，需要治療。”姚俊麗開出藥方，并把閆巧生列入健康管理的重點(diǎn)人群檔案。服藥一周，前來復(fù)診時(shí)，閆巧生的血壓已恢復(fù)正常，頭也不暈了。姚俊麗叮囑他戒酒，閆巧生一口答應(yīng)。此后，姚俊麗每月上門為閆巧生復(fù)診，血壓再未出現(xiàn)異常。

“以前，一般是病人打來電話，鄉(xiāng)村醫(yī)生才去；如今轉(zhuǎn)變成家庭醫(yī)生，主動(dòng)上門入戶，為村民健康‘把脈’。”張杰說，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民建立健康檔案，實(shí)現(xiàn)了由看病向預(yù)防的轉(zhuǎn)變，動(dòng)態(tài)的健康管理已成常態(tài)。對于村里重點(diǎn)人群的基本情況，他早已了然于胸：“37人患有高血壓，5人患有糖尿病，患有其他類大病、慢性病的26人……”

從西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室出來，拐個(gè)彎就到了村民吳海軍家。44歲的吳海軍患有強(qiáng)直性脊柱炎，被納入村醫(yī)王愛林的健康管理重點(diǎn)人群。吳海軍行動(dòng)不便，王愛林每月都上門給他量血壓，記錄用藥等情況。

吳海軍曾因病致貧，要靠80多歲的老母親照顧。上門巡診時(shí)，王愛林還經(jīng)常幫他們母子做飯。“村里健康管理的重點(diǎn)人群與原有的建檔立卡貧困人口高度一致，守護(hù)好健康，才能托起小康。”王愛林為人熱心、醫(yī)術(shù)好，得到村民廣泛認(rèn)可，2014年起擔(dān)任后吳家溝村黨支部書記，2019年8月被評為“忻州鄉(xiāng)村好醫(yī)生”。

守護(hù)健康不松勁，醫(yī)改為小康加把勁。寧武曾是國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣、山西省10個(gè)深度貧困縣之一，2020年2月脫貧摘帽。如何鞏固脫貧攻堅(jiān)成果、避免因病返貧？寧武縣委書記侯俊生說，寧武聚焦“精準(zhǔn)”二字，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約和慢性病管理臺賬。目前，寧武縣原有近4萬名建檔立卡貧困人口已全部與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂健康服務(wù)協(xié)議書，確保“一戶一檔、不落一人”。

隨著整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)，寧武建立起了基層首診、分級診療制度，基層轉(zhuǎn)診程序大幅簡化，鄉(xiāng)村醫(yī)生成為村民健康的第一道守門人。

67歲的穆貴喜家住余莊鄉(xiāng)大木廠村，距縣城近20公里。2019年春天，失眠嚴(yán)重的穆貴喜突然喘不上氣，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨即為他開了轉(zhuǎn)診單，當(dāng)天經(jīng)由免掛號通道“無縫對接”縣人民醫(yī)院，被確診為肺大皰。因轉(zhuǎn)診及時(shí)，穆貴喜的病情得到有效控制。此后，他每年冬春季節(jié)都去醫(yī)院定期輸液、吸氧，“輸完液，舒服多了！”拖著沙啞的嗓音，穆貴喜長舒一口氣。

版式設(shè)計(jì)：沈亦伶